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6eme Cross de la Sensée - Féchain - 25 novembre 2001 | |
A renvoyer pour une inscription à la course 6 avec chèque : Féchain-Athlétique-Club - 15 rue des Mouettes 59247 Féchain France. Pour les autres courses inscrivez vous par E.mail (nom, prénom, adresse, date de naissance, catégorie, club)
Vous pouvez également vous inscrire sur place. (ne pas oublier la licence FFA, FSGT ou tout autre sport, ainsi qu'une photocopie d'un certificat médical pour les non licenciés)
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6eme Cross de la Sensée - Féchain - 25 novembre 2001 | |
BULLETIN D’INSCRIPTION
Les inscriptions ne seront prises en compte qu’à réception du dossier complet et des frais d’inscription. (Votre dossard sera à retirer à l’entrée du stade - Véranda mobile dès 8 heures 30)
Chèque à l’ordre du Féchain-Athlétique-Club
Cochez la case correspondante à la course choisie
| Mini-Poussins | PO | BF/BM /MF | MG/CF | CM/JF | JH/ES/SE/VE |
| 10h00 | 10h15 | 10h30 | 10h45 | 11h00 | 11h30 |
| 980m | 1130m | 2080m | 3030m | 3980m | 5900m |
| gratuit | gratuit | gratuit | gratuit | gratuit | 20 FF |
| 20 F pour adultes débutants |
Nom : .............................................. Sexe : M F ...............
Prénom : ......................................... Année de naissance : ........................
Club - Entreprise - Association - Individuel :..............................................................................
N° de licence FFA : ............................................................ FSGT : .......................................................................
Adresse : .......................................................................................................................................
Code postal : ...........................................Ville : ...........................................................................
Pays : ......................................................N° de téléphone : .........................................................
E-Mail : ..................................................
Les organisateurs sont couverts par une police souscrite auprès de la Société Grévin et de la MAE. Individuelle accident : les licenciés bénéficient des garanties accordées par l’assurance liée à leur licence, il incombe aux autres participants de s’assurer personnellement.
Je reconnais avoir en ma possession un certificat médical de non contre indication à la pratique de la course pédestre datant de moins d’un an ou d’une licence sportive. Conformément au décret du 23 mars 1999, je dois le ou la présenter le jour de l’épreuve afin de retirer mon dossard.
Le : ...../ ......../ 2001
Signature obligatoire (signature des parents pour les mineurs ) :