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12eme Cross de la Sensée - Féchain - 25 novembre 2007 | |
A renvoyer pour une inscription à la course 6 avec chèque : Féchain-Athlétique-Club - 15 rue des Mouettes 59247 Féchain France. Pour les autres courses inscrivez vous par E.mail (nom, prénom, adresse, date de naissance, catégorie, club)
Vous pouvez également vous inscrire sur place. (ne pas oublier la licence FFA, FSGT ou tout autre sport, ainsi qu'une photocopie d'un certificat médical pour les non licenciés)
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12eme Cross de la Sensée - Féchain - 25 novembre 2007 | |
BULLETIN D’INSCRIPTION
Les inscriptions ne seront prises en compte qu’à réception du dossier complet et des frais d’inscription. (Votre dossard sera à retirer à l’entrée du stade - Véranda mobile dès 8 heures 30)
Chèque à l’ordre du Féchain-Athlétique-Club
Cochez la case correspondante à la course choisie
| course 1 | course 2 | course 3 | course 4 | course 5 | course 6 |
| Mini-Poussins | PO | BF/BM /MF | MG/CF | CM/JF | JH/ES/SE/VE |
| 10h00 | 10h15 | 10h30 | 10h45 | 11h00 | 11h30 |
| 1000 m | 1300 m | 2300 m | 3300 m | 4200 m | 6000 m |
| gratuit | gratuit | gratuit | gratuit | gratuit | 4 € |
| 4 € pour adultes débutants |
5 € le jour de l'épreuve
Nom : .............................................. Sexe : M F ...............
Prénom : ......................................... Année de naissance : ........................ Catégorie : ......................................
Club - Entreprise - Association - Individuel :..........................................................................................................................
N° de licence FFA : ................................................................................................................ FSGT : .......................................................................
Autre licence sportive : sport et n° : .......................................................................................................
Adresse : .................................................................................................................................................................................
Code postal : ...........................................Ville : ...........................................................................
Pays : ......................................................N° de téléphone : .........................................................
E-Mail : ..............................................................................
Les organisateurs sont couverts par une police souscrite auprès de la Société Groupama et de la MAE. Individuelle accident : les licenciés bénéficient des garanties accordées par l’assurance liée à leur licence, il incombe aux autres participants de s’assurer personnellement.
Je reconnais avoir en ma possession un certificat médical de non contre indication à la pratique de la course pédestre datant de moins d’un an ou d’une licence sportive. Conformément au décret du 23 mars 1999, je dois le ou la présenter le jour de l’épreuve afin de retirer mon dossard.
Le : ...../ ......../ 2007
Signature obligatoire (signature des parents pour les mineurs ) :
N° de Dossard
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